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Geschlecht*:
Mann
Frau

Nachname*:

Vorname*:

Anschrift: Straße, Hausnummer, Stock, WohnungsNr:

PLZ, Ort, Bundesland:

Geburtsdatum:

Gewicht:

Größe:

Die zu betreuende Person wohnt in:
einem Haus
einer Wohnung

Diagnose:

Pflegestufe:

Selbstständig:
Ja
Nein

gehfähig:
Ja
Nein

gehfähig mit Hilfe:
Stock
Krücken
Rollator
Rollstuhl

ständig bettlägrig:
Ja
Nein

Wundliegen:
Ja
Nein

gelähmte Körperteile:
Ja
Nein

welche:

Harninkontinenz:
Ja
Nein

Dauerkatheter:
Ja
Nein

Stuhlinkontinenz:
Ja
Nein

Medikamente:

Nachtbetreuung:
Ja
Nein

Umlagerung:
Ja
Nein

Magensonde:
Ja
Nein

Herzschrittmacher:
Ja
Nein

Kommunikationsfähigkeit:
Ja
Nein
Eingeschränkt

Schwerhörigkeit:
Ja
Nein
Eingeschränkt

Sehschwäche:
Ja
Nein
Eingeschränkt

Diät:
Ja
Nein

welche:

Andere Hilfsmittel:

Lebt mit der zu betreuenden Person jemand im Haushalt ?:
Ja
Nein

Falls ja, wer ( Familienbeziehung) :

wieviel Personen:

Muss eine dieser Personen mitbetreut werden ?:
Ja
Nein

Wenn Ja, bitte einen zusätzlichen Erhebungsbogen ausfüllen:

Haustiere:
Ja
Nein

Welche? :

Anforderunge an die Pflegekraft::

Geschlecht der Pflegekraft:
weiblich
männlich
egal

Wunschalter der Pflegekraft (wenn möglich)::

egal:
.

Führerschein:
Ja
Nein

RaucherIn:
Ja
Nein
Egal

Tätigkeiten (außer der Betreuung) im Haushalt der zu betreuenden Person :

Voraussichtlicher Beginn der Betreuung ab:

Betreuung wird bestellt von : Name:

Nachname::

Vorname::

Anschrift: Strasse :

PLZ::

Ort::

Bundesland::

Familienbeziehung::

Firmentelefon:

Privattelefon:

Handy:

Email*:

Skype:

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